Author: ericzet
Last saved by: Böngren Marie
Company: HAGFORS KOMMUN

Färgelanda kommun 
Kultur och fritid

Ansökan	^Datum
Registrering för lotteri enligt 6 kap 9 § i spellagen	…………………………
Sökande
Sökande (förening) | Lotteriföreståndare (efternamn och förnamn)
Utdelningsadress (gata, box etc.) | Utdelningsadress (gata, box etc.)
Postnummer och postort | Postnummer och postort
Organisationsnummer | Telefonnummer | Personnummer | Telefonnummer

Härmed ansöks enligt 6 kap 9 § i spellagen om registrering för anordnande av lotterier under nedanstående period med ett insatsbelopp om högst 33 och 1/3 prisbasbelopp under femårsperiod.
Period (fr.o.m. – t.o.m.):
Lotteriförsäljningsområde (kommun) | .

Sökandes underskrift
Ort och datum
Namnteckning | Namnförtydligande

□ Jag samtycker till att Färgelanda kommun hanterar mina personuppgifter enligt dataskyddsförordningen (GDPR).
Besök gärna www.fargelanda.se/gdpr för att läsa mer om kommunens hantering av personuppgifter.

Beslut
Datum | Diarienummer

Föreningen registreras härmed för lotteriverksamhet under nedanstående period med ett insatsbelopp om högst 33 och 1/3 prisbasbelopp under femårsperiod. Kommunen godkänner den i ansökan angivna lotteriföreståndaren. Lotterna får säljas inom nedanstående kommun. Till kontrollant förordnar föreningen nedanstående person.

Period (fr.o.m. – t.o.m.):
Kommun där lotterna får säljas: | Avgift för registrering, kronor:
Av föreningen förordnad kontrollant (namn):
Kontrollantarvodet fastställs till ................................... procent av insatsbeloppet på startade lotterier

Kommunens underskrift
Namnteckning | Plats för stämpel
Namnförtydligande | Ort och datum

Postadress	Besöksadress		Telefon	e-post	

458 80 FÄRGELANDA	Timmervägen 12			0528-56 75 23		lehnida.huric@fargelanda.se